Just culture
Just culture: igazságos vagy méltányos kultúra, amely egyensúlyt teremt a tanulás és a felelősségre vonás között. Általában olyan magas kockázatú iparágakban használják, mint a repülés és az egészségügy. Lényege, hogy a rendszer nem bünteti az egyént a véletlen, emberi hibákért, de nem is mentesít a szándékos gondatlanság alól.
A koncepció alapja az a felismerés, hogy az emberi hiba elkerülhetetlen, de a rendszerek biztonsága fejleszthető, ha az emberek mernek beszélni a tévedéseikről. A kultúra nélkülözhetetlen elemei:
Pszichológiai biztonság: a munkavállalók büntetéstől való félelem nélkül jelenthetik a hibákat vagy a "majdnem-eseményeket" (near miss).
Tanulási fókusz: a cél nem a bűnbakkeresés, hanem annak megértése, hogy miért történt a hiba, és hogyan lehet a rendszert úgy alakítani, hogy az ne ismétlődhessen meg.
Világos határok: éles különbséget tesz a vétlen hiba és a szándékos szabályszegés között.
A magatartási kategóriák
James Reason modellje alapján a just culture három kategóriába sorolja a cselekedeteket és azok kezelését:
Emberi hiba (human error): véletlen botlás vagy felejtés, amit támogatással és a folyamatok újratervezésével lehet kezelni.
Kockázatos magatartás (at-risk behavior): olyan döntés, ahol az egyén nem ismeri fel a kockázatot, vagy azt hiszi, indokolt az "egyszerűsítés". Coachinggal, oktatással és a kockázatok tudatosításával előzhető meg.
Gondatlan magatartás (reckless behavior): tudatos és indokolatlan szabályszegés, a biztonság teljes figyelmen kívül hagyása. Ebbenaz esetben fegyelmi eljárásra és felelősségre vonásra van szükség.
Ha egy szervezetben büntető kultúra (blame culture) uralkodik, az emberek eltitkolják a hibákat. Ez egy "biztonsági vakfoltot" hoz létre: a vezetés azt hiszi, minden rendben van, miközben a rendszerhibák észrevétlenül halmozódnak, amíg egy súlyos katasztrófa be nem következik. A just culture ezzel szemben bizalmat épít, és lehetővé teszi a folyamatos fejlődést.
Egy életmentő szakma egy napja: Vészhelyzet Pittsburghben