Egészségfinanszírozási szervek - 1. rész

Magyarországon az egészségfinanszírozási rendszer három nagy alrendszerből épül fel. A három egység egymástól függetlenül, eltérő jogi környezetben működik, ám egymást mégis kiegészítik, esetenként helyettesítik.

Ez a három rendszer a következő:

1. a társadalombiztosítási (Országos Egészségügyi Pénztár intézménye) rendszer,
2. az önkéntes és kölcsönös egészségpénztár,
3. betegségbiztosítási rendszer.

Az első cikk az önkéntes egészségpénztárakat szerepének és működésének bemutatására fókuszál.

Az önkéntes egészségpénztárak létrejöttének és fennállásának célja

Az egészségügy átalakításának és megújításának igénye már bő másfél évtizeddel ezelőtt megjelent a politika, gazdaság és egészségügy színterén. A 60/1991. (X. 29.) OGY határozat megállapította, "hogy a társadalombiztosítás jelenlegi rendszerét számos feszültség és ellentmondás jellemzi; a viszonylag magas járulékok ellenére sem képes értéktartó ellátásokat nyújtani". Az egészségügyi szolgáltatások társadalombiztosítási finanszírozása is formális.

Az átalakítás első érzékelhető lépése az önkéntes egészségpénztárak megalakulását elősegítő, támogató és ösztönző környezet és jogi keret kialakítása volt, az 1993. évi XCVI. jelenleg az önkéntes kölcsönös egészségbiztosító pénztárakról szóló törvény korábban pénztártörvény megalkotásával. Az önkéntes egészségpénztár a pénztártagnak, illetve annak hozzátartozói részére a társadalombiztosítási ellátásokat kiegészítő, helyettesítő és pótló szolgáltatásokat finanszíroz a törvényben (1993. évi XCVI jelenleg önkéntes kölcsönös egészségbiztosító pénztárakról szóló törvény) meghatározott működési elvnek megfelelően.

Célja a betegségből eredő anyagi terhek enyhítése és az egészségmegőrzés. A betegség-megelőzésen és kezelésen felül az egészségügy kifehérítését és a paraszolvencia visszaszorítását célozza meg. Az, hogy a gyógyszerellátásra, a szűrésekre, a sportolás támogatására vagy a prevencióra helyezi-e a hangsúlyt azt az egészségpénztár maga dönti el. Az egészségpénztárak által nyújtható szolgáltatások körét a 1993. évi XCVI. tv. 2. §. 2 bekezdése gyógyító illetve prevenciós tevékenységekben határozza meg. Az elmúlt években leginkább gyógyszertámogatásra, gyógyászati segédeszköz finanszírozására és egészségügyi szolgáltatásra és sporttevékenységek finanszírozására használták és használják fel napjainkban is a pénztártagok.

Az egészségpénztárak működési elve - jogi környezete

Az egészségpénztárak alakulásának módját és működését a 1993. évi XCVI. önkéntes kölcsönös egészségbiztosító pénztárakról szóló törvény mellett a Ptk. szabályozza. Jelenleg azt, hogy a pénztárak megfelelnek-e a törvényben előírtaknak és teljesítik-e kötelezettségeiket, semmilyen ellenőrző szerv nem vizsgálja felül.

Az egészségpénztárak működésére az önkéntesség és függetlenség jellemző, vagyis a pénztártagok egyéni, autonóm döntésén alapul. Nyitott, vagyis a pénztárnak el kell fogadnia a hozzá beérkező tagsági kérelmet, azt nem utasíthatja el semmilyen indokra hivatkozva. Mindamellett, hogy a pénztárakra inkább a szövetkezeti jelleg jellemző, hasonlóan a gazdasági társaságokhoz zárt gazdálkodási elvet követnek, a számviteli elveknek megfelelően.

A törvényi szabályozás érinti a pénztár gazdálkodását, a tagok felé történő beszámolási kötelezettségét, a tagok jogait és a pénztár informatikai működését.

Önkéntes egészségpénztárakban való tagság létrejötte és a tagok szerepe

A magánszemély egy írásos nyilatkozattal (formanyomtatvány) jelzi a pénztár felé belépési szándékát, melyet vagy a pénztár alkuszának vagy közvetlenül az egészségpénztárnak juttat el. A pénztári záradékolással és a belépő értesítésével kezdetét veszi a tagsági jogviszony. Törvény által előírt, hogy legfeljebb 30 nap telhet el a belépő nyilatkozatának benyújtása és a tagsági jogviszony kezdete között.

Az egészségpénztárak működésüket (önálló, szolidaritáson alapuló gazdálkodó szervezetek) a pénztári tagok befizetéseiből fedezik. Ezek egyrészt a munkavállalók által befizetett havi tagdíjak, másrészt a munkáltatók által átvállalt és fizetett tagdíjak, harmadrészt pedig eseti befizetések. A munkáltató munkáltatói hozzájárulás jogcímén átvállalhatja a pénztártagok havi tagdíjbefizetéseit, mely lehet fix összeg vagy a munkavállaló havi bérének előre meghatározott százaléka. Amennyiben a foglalkoztató részéről ez az átvállalás megtörténik, azt a három félnek külön szerződésben kell rögzíteni. A munkavállaló a foglalkoztató vagy önmaga által befizetett tagdíjakat szabadon használhatja fel a pénztári számlájáról.

Az egészségpénztári tag vagy annak munkáltatója az egészségpénztár felé havi vagy eseti tagdíjbefizetésnek kell, hogy eleget tegyen, mely alapján jogosult lesz egy az ő számára kiállított egészségbiztosítási kártyára. A pénztárral szerződésben álló egészségügyi szolgáltatónál ezzel a kártyával egyenlíti ki a szolgáltatás igénybevételének díját. Ez a díj a piaci ártól alacsonyabb is lehet, amennyiben az önkéntes egészségpénztár a szolgáltatónál előzetesen egy alacsonyabb listaárra szerződött le. Az egészségügyi szolgáltatás megfizetését a pénztár végzi, vagyis a pénztár és egészségügyi szolgáltató között történik tényleges pénzmozgás a prevenciós és gyógyító tevékenységek igénybevételéből eredő fizetési kötelezettségből adódóan. Az önkéntes egészségpénztár ezt a tevékenységet az erre elkülönített fedezeti alapból biztosítja. A pénztár a fedezeti alap mellett a működési alapból finanszírozza fennállásának költségeit, míg az ún. likviditási alap egy olyan "mozgó tőkét" képvisel, amiből a másik két alapba fizet be, valamint ezt az alapot forgatja, amiből esetenként a pénztártagoknak hozamot juttat vissza. Az önkéntes egészségpénztárak a pénztártag által fel nem használt összeget tehát befektetik, majd negyedévente az elért profittal az egyéni számlát gyarapítják. Az egészségpénztár a hozamok jóváírásáról és a pénztári számla egyenlegéről, valamint a tag felhasználásairól minimum évente egy alkalommal értesítést kell, hogy küldjön a pénztártag számára.

Az egészségpénztárak jövője

Az állampolgárok öngondoskodási hajlandósága és az egészségmegőrzés egyre szélesebb körben kezd elterjedni, amit a pénztári tagok számának 2002-ről 2006-ra történő megnégyszereződése is alátámaszt (www.pszaf.hu) Míg a 2002-es évben 151 200 főt számláltak az önkéntes egészségpénztárak, addig a 2006-os évben 624 200 tagjuk volt. A taglétszámban pedig további növekedés várható az egészségügyi reformok kapcsán, illetve a társadalombiztosítást pótló és helyettesítő szolgáltatások súlyának felértékelődéséből kifolyólag. A 2006-os évben például az önkéntes egészségpénztárak által közvetetten befinanszírozott egészségügyi szolgáltatások összege elérte az OEP kiadások 2 százalékát.

A pénztári tevékenységet tekintve a nyugdíjpénztáraknak és az egészségpénztáraknak mára közel azonos súlya van, szerepük várhatóan tovább fog erősödni a következő években is, és egyre több munkáltató lesz érdekelt dolgozóik tagdíjfizetésének átvállalásában is. Az egészségpénztárak helyzetét ugyan nehezíti, hogy a működésük keretét jelentő jogszabályi környezet évről évre változik, ám az egészségbiztosítási rendszer közeli átalakítása teljes mértékben megváltoztathatja súlyukat és működésüket.

Miért érdemes mégis most tájékozódni a társadalombiztosítási ellátás alternatíváiról, ha úgyis változik a teljes egészségfinanszírozási rendszer? Azért, hogy tudjuk mire építhetünk, milyen alapokkal számolhatunk a jövőben, mi az, ami helyettesítő és/vagy kiegészítő forrásul szolgálhat majd.

Mohácsi Györgyi, HR Portal