Lean-nel hatékonyabbá tehető a kórházak működése

Az egészségügyi szolgáltatás máshogy működik, mint a lean-specifikus gyártási területek. Nem mozognak futószalagon a páciensek, másképp is értelmezhetőek a rossz értékek, nemcsak egyszerű hibaüzenetként, illetve nem lehet egységnyi idő alatt előállítani ugyanazt a szolgáltatást. Ebben a LeanCenter - hazánk lean szakmai központja - által a minap szervezett Lean Service Day (LSD) konferencián az egészségügyi szegmensben előadók mindegyike egyet értett. Ugyanakkor ez a terület is a pontosan mért adatokra alapozza a döntéseit. Ezen a területen is jól meghatározható az érték és a veszteség fogalma, itt is cél a veszteség csökkentése úgy, hogy a szolgáltatás az ügyfél, a beteg szempontjából oly módon növekedjen, hogy a folyamatban részt vevők elégedettsége se csökkenjen.

A magyar egészségügy helyzete

Speciális, irracionális piacon működik az egészségügyi szolgáltatás. Nem finanszírozhatja a saját működését, nem befolyásolhatja a keresletet, és a működésmódot meghatározó orvosi ellátásoknak is kötött szabályai vannak, amelyeket nem lehet átlépni, megkerülni. Ez minden országban hasonlóan működik. A magyar sajátosság azonban ezen felül jelenik meg.

Alulfinanszírozott a kórházi struktúra, ami azt jelenti, hogy csak egy bizonyos százalékát fizeti az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a tényleges költségnek, ezért deficittel kell az összes magyar kórháznak küzdenie. Elhalt a párhuzamos ellátórendszerek nagy része, ezért aktív kórházi ágyakat használnak ma szociális célokra. Az egyik oldalon kevés a pénz, a másik oldalon ugyanakkor pazarló gyakorlatok alakultak ki. Fölösleges adminisztrációt, adatrögzítéseket, egymást többször megerősítő vizsgálatokat, engedélyeztetési folyamatokat és legyártott, lefűzött és duplán tárolt papírhegyeket talál az, aki a napi kórházi gyakorlatokat próbálja összegyűjteni.

A személyzet végletekig leterhelt, és mivel közalkalmazottként nagyon alacsonyt bért kapnak, beindult körükben a kontraszelekció is. A sor végén pedig a folyosón órákat váró, a hideg műtőasztalon didergő, illetve a paraszolvencia következtében sok fölösleges vizsgálaton átmenő, kiszolgáltatott és elégedetlen beteg áll.

Dr. Kecskés Gábor, a Zala Megyei Kórház orvos- és minőségirányítási igazgatója előadásában külön kiemelt kétfajta nehézséget, amely a magyar egészségügyi fejlesztést szinte ellehetetleníti. Az egyik a benne részt vevők ellenérdekeltsége. A rendszer legerőteljesebb érdekérvényesítő képességgel bíró csoportja, az orvosi gárda részben ellenérdekelt a "céggel", a kórházával szemben. A paraszolvenciával szakmailag, erkölcsileg demoralizálódik ez a társadalom, ugyanakkor olyan alacsonyak a fizetések e nélkül, hogy nem élnének meg a magasan képzett emberek, ha nem lennének extra bevételeik.

Ugyanakkor, ahogy Dr. Kecskés Gábor elmondta, nemcsak a betegnek van szüksége orvosra, hanem orvosnak is betegre, az orvosok mintegy generálják a betegforgalmat. Az igazgató szerint, ha megszűnne az orvosválasztás szabadsága, csökkenne a költséges diagnosztikai eljárások száma is. Azokban a kórházakban, ahol ez a választás már nem lehetséges, letisztultabb és olcsóbb a működés.

A szakápolók helyzete sem sokkal jobb. Sok esetben alulmotivált, rendkívül alacsony bérszínvonalon dolgozó munkavállalók sok esetben indifferens módra dolgoznak.

A másik, jelentős hátrányt okozó jelenség a mai kórházi struktúra poroszos hierarchiája. Olyan kiváló szakemberek jutnak vezetői pozícióhoz a mai kórházi struktúrában, akiknek nincs meg a megfelelő kompetenciájuk. A szakmai érdemeik, illetve az adott területen és kórházban eltöltött idő alapján nevezik ki az úgynevezett osztályvezető főorvosokat, akiknek egy része nem válik igazi vezetővé. Dr. Kecskés Gábor elmondása alapján még ma sem látja az ő hosszú távú pozíciójukat a szervezetben.

Mindezek mellett a legnagyobb probléma, az orvos igazgató szerint, a kontraszelekció folyamata. A jó szakemberek ki- és elvándorolnak a közkórházakból. Akik maradnak, azok elkötelezett "szentek" és a "maradék".

Lehet olcsóbb, hatékonyabb a működés a kórházakban

Mivel jelenleg nagyobbak a szektor nehézségei, mint az eredményei és ezen változtatni szeretett volna, ezért vágott bele Dr. Kecskés Gábor, egy évvel ezelőtt a lean típusú folyamatszervezés kiterjesztésébe. A lean azonban nem csodafegyver - mondta az igazgató, aki a lean gondolat alapjaihoz nyúlt le, amikor nekikezdett a munkának. A folyamatok fejlesztéséhez, az elégedettség növeléséhez az ért a legjobban, aki ezeket a munkákat végzi, aki benne él a protokollban. Ezért Kecskés Gábor a folyamatszabályozás minden lépését úgy dolgozta ki, hogy abba bevonódjanak a munkavállalók.

Az igazgató abban a tekintetben szerencsés helyzetben volt, hogy a Zala Megyei Kórház már régóta folytatott folyamat-mérést. Az ISO szabványoknak minden évben megfeleltek, és az összes folyamatukat megmérették. A mérési tradíció már beépült a kórházi dolgozók életébe, amikor Kecskés Gábor elkezdte a lean menedzsment alapelvei szerint újjászervezni a meglévő folyamatokat.

Első lépésként az addigi ISO auditokat újították meg. Minőségirányítási képzést kaptak az új szakemberek, illetve az eddigi gárda is kapott továbbképzést. Az igazgató emellett létrehozott egy Orvosi Tanácsadó Testületet (OTT) is, amely olyan fiatal és középkorú orvosokból verbuválódott, akik képesek a kétirányú kommunikációra. Megvitatják a munkájukat érintő változásokat és ezt a saját osztályukon is el tudják fogadtatni. Az osztályvezető főorvosok mellett ez a csapat is kapott minden tájékoztató és munkaanyagból.

Az új, támogató szellemiségű csoporttal a háta mögött Kecskés Gábor elkezdte az addigi "papír-ízű" ISO auditokat úgynevezett fókusz-auditokra cserélni. Az új ellenőrző csoport a betegellátás különböző folyamataira fókuszált a munka során. Külön vizsgálták a munkaszervezést, a gyógyszerezés folyamatát, a tárolást, a transzfúziót, a halott-ellátás folyamatát. Azt érték el ezzel a módszerrel, hogy a hozzáértők egységnyi idő alatt több eltérést detektáltak és több helyesbítő, illetve megelőző intézkedést tettek, mint a korábbi módszer alapján dolgozók.

A másik, új, de szintén a dolgozói bevonódásra építő lean-szerű újítás az volt, hogy fejlesztő team-eket hozott létre az összes, a kórház életét befolyásoló működésmóddal kapcsolatban. A jelentésekről, a digitális eszközgazdálkodás folyamatáról, a honlap működéséről, az irányítás eszközeiről is ezek a csoportok döntöttek.

A műtét a leírás elkészítésével ér véget, mondta az orvos igazgató, azonban mielőtt ezt vizsgálták volna, sok kolléga elhanyagolta ezt a kötelezettséget. Sokszor már otthon lábadozott a beteg, mire elkészült a dokumentum. A fejlesztő team működésének köszönhetően ma már a 24 órán belül lezárt műtéti leírások gyakorisága a beállított 90 százalékos, elvárt mutatószám felett vannak.

De ilyen mutatószámok a kórházba befektetett, de 3 napja nem diagnosztált betegek száma, vagy a sürgős, de 1 órán belül el nem készült laborleletek száma, vagy a lejárt időponttal rendelkező várólistás betegek száma.

Kecskés Gábor szerint annyira jól működik a rendszer, hogy új mutatószám-lehetőségek is generálódtak. Például az ambuláns lelet nélkül távozó betegek száma, a felvétel és a műtét közt eltelt várakozási idő hossza, de a drága diagnosztikai vizsgálatok, nem sürgősen felvett betegek száma és aránya is meghatározó lehet a későbbiekben.

Az orvos igazgató a lean eszközével szeretné elérni a jobb működést, és elmondása szerint ehhez már látja, milyen feladatokat kell végrehajtani. A megcsontosodott hierarchiát le kell bontania, új menedzsereket kell a rendszerbe illesztenie, akik cégszerűen képesek a kórház működését irányítani. Valódi csapatmunkát szükséges generálnia, és az együttes bevonással kell elérnie azt, hogy megszűnjön a folyamattal szemben az ellenérdekeltsége a kórház legmeghatározóbb munkavállalói csoportjának, az orvosoknak.

Fölösleges várakozás helyett lean a szakrendelőben

A pazarlást a lean szakirodalom 7 alapvető kategóriába sorolja: túltermelés, várakozás, szállítás, túlmunkálás, készlethalmozás, felesleges mozdulatok, hibák. Ezek csökkentésével, ideális esetben pedig megszüntetésével jöhetnek létre hatékonyabb értékteremtési folyamatok.

Az ambuláns egészségügyben szükségtelen vizsgálatokat végeznek, sokszor több körben szállítják a betegeket a vizsgálatokra, túlbonyolított engedélyezési eljárások működnek, lejárt eszközöket tárolnak, rengeteg rossz dokumentum közt keresgélnek több órán át a dolgozók, és ami a kulcsfontosságú tényező, a betegek rengeteget várakoznak az ellátásra. Ezt a helyzetet próbálta racionalizálni a lean eszközével Jenei István, a Corvinus Egyetem Vállalatgazdaságtani Intézetének tanársegédje egyetemi csapatával, Dr. Thomka Györggyel, az óbudai Szent Margit Rendelőintézet sebész főorvosával, illetve Dr. Várszegi Józseffel, aki a rendelőt orvos igazgatóként vezeti.

A munka ebben az esetben is azzal indult, hogy meghatározta a lean kiterjesztésen dolgozó team, hogy kit tekint ügyfélnek. Megállapodásuk alapján a betegek tolerálható várakozási idejét szerették volna megállapítani és a lean segítségével az ehhez kapcsolódó folyamatot kialakítani. Ehhez a körülményeket és a szakadási pontok nélküli áramlást is meg kellett tervezni. Az értékáram-térkép megrajzolásakor kiderült, hogy a rendelőben eltöltött időnek csupán 5-10 százaléka minősül értékteremtő, szakmai vizsgálatnak. A többi idő a szervezés függvénye, amit a lean-nel szabályozni lehet.

Jenei István elsősorban a komplexitás csökkentésében látta a várakozás minimalizálásának a lehetőségét. Ha máshol kap ellátást az, aki receptért megy, az, aki kontrollra jött és az, aki első alkalommal látogatta meg a rendelőt, rögtön csökken a várakozás ideje. Ezután az érintettek bevonásával kellett az összes, meglévő betegszervezési utat átírni.

A közel kétéves projekt ideje alatt a neurológiai szakrendelőre terjesztették ki a leant. Ezen a jól finanszírozott területen, a rendelő szempontja a betegszám-emelés is volt, a gyakran 2-3 órás várakozási idő megszűntetése mellett. Az előadók beszámolója szerint ez az egyébként erősen adminisztráció-igényes terület nehezen mozdult. A bevonással és a rövid idő alatt elért, viszonylag egyszerű változtatásokkal azonban látványosan javult a helyzet.

Ma már a javasolt beteg-előjegyzési rendszer bevezetésével felélénkült a kommunikáció a betegirányítás, az osztály és a vezető között, kevesebb a konfliktus és egyértelműen megfogalmazódtak az elvárások is. Például, olyan mutatószámok kerültek a rendszerbe, mint például az előjegyzetteknél a 10 percen túli csúszásidő követése.

A rendelőknél a legnagyobb kihívás a lean elterjesztésére a kevés tapasztalat és az alulmotivált adminisztratív dolgozókon kívül az alkalmazotti státuszú orvosok alacsony aránya volt. Nehéz volt velük fizikailag és érdek szempontjából megtalálni a közös halmazt - mondta Jenei István.

Szükséges a dolgozók elégedettségét is növelni, hogy ők is szemléletet válthassanak

Vinglmanné Sós Szilvia, a Veszprém megyei Csolnoky Ferenc Kórház regionális szakképzési koordinátora szerint a dolgozók elégedettsége a leterheltségük csökkentésével érhető el legjobban. Ehhez olyan eszközökre van szükség, mint például a havi átlagosan bruttó 80.000 forintos fizetésük melletti egyéb jutalmak nyújtása a kiemelkedő szakdolgozó számára. Ezen kívül meg kell tanítani a munkavállalóknak az újfajta, a beteg bevonásán alapuló, nem paternalista kommunikációt, hogy csökkenjen a munka közben rájuk terhelődő feszültség.

A koordinátor úgynevezett Bálint-csoportok létrehozását is javasolta, mert a dolgozók 80 százalékánál a kiégés jeleit lehet tapasztalni. Mivel 30 betegre 2 nővér jut egy kórházi osztályon, feltétlenül el kell kezdeni azt a fajta társadalmi szemléletváltást, amellyel a pazarlás lecsökkenthető, és amely felemeli az ügyfelet, a beteget és az őt gyógyító személyzetet. A koordinátor szerint a lean erre kitűnő eszköz lehet.