Új táppénz szabályok: mikor melyik ellátás jár?

Nem sokkal a próbaideje lejárta után bocsátották el Katalint az új munkahelyéről. Az indok leépítés volt, ami manapság sok munkavállalót érintő indok, de Katalin másfél év keresgélés után találta meg az új helyet, a három és fél hónap, amit ott töltött, élete egyik legszebb, leginkább sikeres periódusa volt. A kilépési papírok átvétele után hazament, és olyan depresszív állapotba zuhant, hogy két napig felkelni sem volt ereje.

Utána pedig hiába kelt ki az ágyból, mert az influenza annyira elkapta, hogy a következő két napban csak a konyháig tudott kimenni. Csak a betegség harmadik, az elbocsátás utáni ötödik nap bírt elmenni az orvoshoz, aki már csak a gyógyszereket tudta Katalinnak felírni. Ha beszólt volna telefonon már az első, betegen töltött napon, akkor még passzív táppénz is járt volna a munka nélkül maradt szoftver-fejlesztőnek. Így csak a komplikációként föllépett tüdőgyulladás és a többhetes, a munka keresését megakadályozó ágynyugalom maradt meg az asszonynak.

Bármely munkavállaló könnyen belesétálhat ehhez hasonló csapdákba. Az elkerülésükhöz próbálunk segítséget nyújtani az Országos Egészségbiztosítási Pénztár tájékoztatási anyagainak felhasználásával.

Az alap, ami - majdnem - mindenkinek jár

A biztosítotti jogviszonyt a járulékfizetés határozza meg. Annak alapján, hogy ki - milyen jogviszonyból fizet járulékot, részesülhet ezekből a közjavakból. A munkaszerű tevékenységekből fizetett járulék alapján biztosított lesz a munkavállaló, a többi, jövedelemszerző tevékenységből vont járulék pedig csupán az egészségbiztosítás ellátásaihoz való hozzáférést biztosítja.

Az előbbiek közé tartoznak az alkalmazottként dolgozók, leginkább a munkaviszonyban, közalkalmazotti, illetőleg közszolgálati jogviszonyban álló személyek. De ennek a körnek a tagjai az egyéni és társas vállalkozók, ha társadalombiztosítási szempontból nem kiegészítő tevékenységet folytatók. Végül, biztosítottak a bedolgozói, megbízási szerződés alapján, egyéni vállalkozónak nem minősülő vállalkozási jogviszonyban, segítő családtagként, személyesen munkát végző személyek, amennyiben az e tevékenységéből származó, tárgyhavi járulékalapot képező jövedelmük eléri a minimálbér harminc százalékát, vagyis 2011. január 1-jétől a 78.000 forintos minimálbérre tekintettel a biztosítási kötelezettség a havi 23.400 forintos jövedelem esetén áll fenn.

Csak baleseti biztosításban és ehhez kapcsolódóan egészségügyi ellátásban részesülnek a mezőgazdasági és a turisztikai idénymunkát végzők és alkalmi munkavállalók.

A társadalombiztosítás ellátásait nem lehet igénybe venni, ha például nem történik munkavégzés. Ilyen eset a fizetés nélküli szabadság ideje, kivéve, ha a fizetés nélküli szabadság idejére gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély vagy gyermeknevelési támogatás kerül folyósításra, vagy tizenkét évesnél fiatalabb beteg gyermek ápolása címén veszik igénybe.

Nem lehet igénybe venni társadalombiztosítási ellátást akkor, ha igazolatlan a munkától való távollét. A harmadik eset pedig az, amikor a munkavállaló mentesítve van a munkavégzési (szolgálatteljesítési) kötelezettsége alól.

Nem kaphat a közös kasszából ellátást a büntetőeljárás során a személyes szabadságot korlátozó intézkedés idejére a munkavállaló és a kötelező kamarai tagság, egyéni vállalkozói tevékenység szüneteltetése idejére sem.

Egészségügyi ellátást is csak az kaphat, aki valamilyen jogcímen biztosítva van. Ezenkívül egy lehetőség áll még nyitva azok előtt, akik semmilyen jogosultságot nem tudtak szerezni. Egészségügyi szolgáltatási járulékot fizethetnek, amely tételes összegű, havonta 2011-ben 5100 forint (napi összege 170 forint). Annak, aki ezt a típusát választja az egészségügyi szolgáltatási jog szerzésének, egy fontos következményt kell figyelembe vennie. Ha megszűnik a befizetése, ő nem lesz jogosult az egyéb jogcímek megszűnésekor fennálló, 45 napos, passzív igénybevételi időszakra. Azzal a nappal, amikor lejár ez a befizetés, nem kaphat térítésmentes orvosi ellátást.

Ellátások betegség előtt

Minden, egészségügyi szolgáltatásra jogosult polgár igénybe vehet megelőző szolgáltatásokat a biztosítása terhére. Például a hazai halálozási arányszámokat magasan vezető szív- és érrendszeri betegségek kockázatait csökkentő céllal a 21-40 éves korosztálynál a teljes kardiovaszkuláris kockázat felmérés alapján csoportokra osztják a népességet. A kis kardiovaszkuláris kockázatúnak megállapított személyeknél az alapstátus meghatározását követő időponttól ötévente, a közepes és nagy kardiovaszkuláris kockázatúnak megállapított személyeknél pedig kétévente mérik az úgynevezett abdominális obesitas-t, vagyis azt az állapotot, amikor a haskörfogat nőknél minimum 80 centiméter, férfiaknál legalább 94 centiméter. Ebben az esetben a metabolikus szindróma más alkotóelemei (triglicerid-szint, HDL-koleszterin-szint, vérnyomásérték, éhgyomri vércukorszint) fennállásának a vizsgálata is szükséges része a megelőző szűrésnek. Ezeken a vizsgálatokon a részvétel önkéntes, de ezt akár az orvos is kezdeményezheti. A gyógyító személyzetnek megtagadnia azonban - érvényes egészségbiztosítási jogviszony mellett-, a vizsgálat teljeskörű lefolytatatását nem lehetséges.

A különböző, meghatározott életkorú, nemű lakosságcsoportok úgynevezett népegészségügyi célú vizsgálatainak célja a megelőzés. Ilyen célzott szűrővizsgálatok keretében jogosultak például a 25 és 65 év közötti nők az egyszeri, negatív eredményű szűrővizsgálatot követően háromévenként nőgyógyászati onkológiai méhnyakszűrésre, illetve a 45-65 év közötti nők a mammográfiai vizsgálatra.

Ha bekövetkezik a baj, akkor a törvények értelmében, minden betegnek joga van - a jogszabályokban meghatározott keretek között - az egészségi állapota által indokolt, megfelelő, folyamatosan hozzáférhető és az egyenlő bánásmód követelményének megfelelő egészségügyi ellátáshoz. Ennek része az is, hogy mindenkinek joga van fájdalmának csillapításához és szenvedéseinek csökkentéséhez, ezek támogatása azonban ellátásonként eltérő.

A diagnózis felállítása, illetve a kezelés során, amennyiben a beteg a vizsgálatok eredményét vitatja, vagy a javasolt vizsgálati, illetve terápiás módszerrel nem ért egyet, jogosult egy további orvosi szakvéleményre és javaslatra.

Ellátások a betegség idejére

A betegség miatti keresőképtelenség első 15 munkanapjára az általánosan használt kifejezéssel ellentétben nem táppénzt, hanem úgynevezett betegszabadságot vehet igénybe az arra jogosult munkavállaló. Sok a változás, megszorítás az eddigi szabályozáshoz képest ezen a területen is. Betegszabadságra azok az alkalmazottak jogosultak, akik munkaviszonya a Munka Törvénykönyve hatálya alá tartozik. A betegszabadság kizárólag a munkavállaló saját betegsége esetén jár.

A betegszabadság alatt folyósított juttatás nem az egészségbiztosítás ellátása, hanem azt a munkáltató fizeti. A betegszabadság idejére a távolléti díj 70 százaléka jár, de ez az összeg adó- és járulékköteles is.

A betegszabadság letelte után táppénzt folyósít az Országos Egészségbiztosítási Pénztár a betegség alatt, illetve a betegség bekövetkezte előtt 1-3 nappal biztosított munkavállalóknak. Nem jár táppénz azoknak a munkavállalóknak, akiknek a biztosítása szünetel, illetve munkavégzési kötelezettség hiányában nincs keresetveszteségük. Ez jellemzően a fizetés nélküli szabadságon lévőket érinti. Bár a táppénzt naptári nap alapján számítják, de nem jár a betegszabadság lejártát követő szabadnapra és heti pihenőnapra, ha azt követő munkanapon keresőképtelenség már nem áll fenn.

A táppénz összegét több tényező befolyásolja. Elsődlegesen az a jövedelem határozza meg, amely után a biztosított pénzbeli egészségbiztosítási járulék megfizetésére kötelezett, hiszen a számítás során a táppénz alapját e jövedelem naptári napi átlaga képezi. A táppénz mértéke a biztosításban töltött időtől, illetve az esetleges kórházi ápolástól függően a napi átlagkereset 60 százaléka, illetve 50 százaléka.

A legfontosabb tényező, ami az összeget befolyásolja az úgynevezett "irányadó időszakban" termelt biztosítási jogviszony alapú jövedelem. Irányadó időszak a táppénzre jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző naptári év első napjától a táppénzre való jogosultságot megelőző napig tart, ha ezen időszak alatt a biztosítási idő folyamatos. Ha ez megszakad, úgy a megszakadás előtti jövedelem a táppénz alapjaként nem vehető figyelembe. A konkrét összeg azonban függ attól is, hogy van-e a biztosítottnak a táppénzre jogosultságot megelőző naptári évben 180 napnyi jövedelme.

Ha ez megvan, akkor ez az összeg a táppénz összegének a vetítési alapja. Ha nincs 180 napnyi jövedelem, a táppénzre való jogosultság kezdő napját megelőző naptól visszafelé - maximum a jogosultság kezdőnapját megelőző naptári év első napjáig - számított 180 naptári napi jövedelemből kell a táppénz összegét kiszámítani. Abban az esetben pedig, ha még a táppénz kezdőnapját közvetlenül megelőzően sincs 180 napi jövedelem, akkor a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér lesz a táppénz alapja. Ez 2011-ben 78.000 forint.

A táppénz összegénél a vetítési alap mindig az előző naptári év rendszeres jövedelme. Nem része ennek a 13. havi illetmény, a prémium, illetve egyéb év végi részesedés, törzsgárda jutalom és egyéb jogcímen kifizetett, nem havi rendszeres jövedelem. Ezeket a nem rendszeres jövedelmeket a táppénz összegének megállapítása során kizárólag azzal az időtartammal arányosan lehet figyelembe venni, amelyre tekintettel azt adták. Külön alapot kell ma már számolni a rendszeres és a nem rendszeres jövedelemből is.

2011-ben a táppénz összege is maximalizálva van. Ez normál táppénz esetén 10.040 forint, passzív táppénz esetén 3.900 forint napi határösszeg. Ezt az összeget legfeljebb egy évig, illetve passzív táppénz esetén 30 napig kaphatja a munkavállaló.

Táppénz a méltányosság jogán

Vannak olyan élethelyzetek, amikor nem sikerül megfelelni minden, egészségbiztosítási pénzbeli ellátási követelménynek. Ebben az esetben méltányosságból igényelhető a táppénz. Ilyenkor az OEP egyéni elbírálás után engedélyezi és bonyolítja a szabályoktól akár eltérő ellátás folyósítását. A méltányossági ellátás megállapításához mindig más körülményeket is vizsgál a hatóság, amely lehet a rászorultság mértéke, a jövedelmi helyzet, az egy lakásban élők száma. A méltányosságon alapuló táppénz iránti kérelem 15 napon belül nyújtható be a foglalkoztató szerinti regionális egészségbiztosítási szervhez.

Tipikus élethelyzet, amikor túl rövid a biztosításban előzetesen eltöltött időszak. Ebben az esetben, orvosi javaslatra adják meg a táppénz lehetőségét a regionális biztosító munkatársai. A folyósítás időtartama maximum egy év lehet ebben az esetben. Másik, gyakran előforduló helyzet, amikor a passzív táppénz lejártakor a beteg egészségi állapota még nem áll helyre. Ebben az esetben is mindig egyéni elbírálás után, a regionális egészségbiztosító felelősei döntenek a táppénz mértékéről, idejéről, ami maximum újabb 30 napos időszak lehet. Fontos tényező ugyanakkor, hogy ehhez a kifizetéshez már az OEP ellenőrző főorvosának a javaslata is szükséges.

Mindegyik táppénzes ellátásra egyöntetű szabályként alkalmazható, hogy ha a beteg nem működik együtt az őt gyógyító orvossal, súlyos retorzió éri, megszüntetik táppénze folyósítását. Ha az utasításokat a beteg nem tartja be, és ezáltal gyógyulását tudatosan, szándékosan késlelteti, vagy az elbíráló orvos által elrendelt orvosi vizsgálaton nem jelenik meg, és a mulasztásra elfogadható okot nem tud szolgáltatni, akkor a táppénz folyósítását meg kell szüntetni.

Az Egészségbiztosítási Pénztár megszünteti az ellátást akkor is, ha a beteg az ellenőrző orvos vizsgálatához nem járul hozzá. Az ellenőrző orvos - a kezelő orvos jelenlétében - a keresőképességet a táppénzre jogosult személy tartózkodási helyén is ellenőrizheti, vagyis a keresőképtelen állományban lévő személyt az ellenőrző orvos akár otthonában is megvizsgálhatja.